随着医改深化，国家鼓励药品医疗器械创新的政策红利不断释放，药械企业创新活力逐步加强。在刚刚结束的第六届进博会上，医疗器械及医药保健展区共吸引231家相关企业参展，一大批高价值创新药械加速了其在中国的商业化进程。为了能让老百姓真正用上药、用好药，越来越多的人认识到“医险融合，构建多元支付格局，健全多层次医疗保障体系”的重要性。
近日，保险机构、保险中介机构、医疗机构、健康管理机构、咨询机构等多方人士在“走进中国国际进口博览会”活动中，共同探讨了如何进一步推动产业融合发展，如何打造普惠、优质、智慧的医疗健康保障和服务新生态。
在业内人士看来，商业健康保险作为支持优质医疗资源和服务落地的重要桥梁，是多层次医疗保障的重要组成部分。保险业和医药医疗产业协同，不仅对老百姓是巨大利好，也拓宽了高品质医疗服务边界，为医疗健康产业高质量发展延伸出更多的可能。
然而，由于保险、医疗、药械等各个领域均存在着较强的专业性及技术壁垒，产业融合的进程较为缓慢，目前医险结合的产品仍普遍存在涵盖范围有限、保障有限、与医药医疗缺乏协同等问题。在这个过程中，以镁信健康为代表的第三方健康险服务公司逐渐崛起，通过汇聚先进的医疗服务能力及大量的企业数据搭建起跨产业的桥梁，进而助力各方参与者打破产业壁垒实现有效协同，发挥着重要价值。
创新药械发展注入保险动能，蓝海背后挑战仍存
“从医改方向来看，商业保险是国家非常重要的支持的方向。”上海医药执行董事、执行总裁李永忠指出，那么多创新药械上市的过程中，面临的一个较大问题就是缺少一个长期稳定的支付方，这就把一批创新好药拦在了医保之外，让患者望药兴叹。所以，现在整个医药行业对于保险提出了非常大的期望。“在这一点上，医药企业如何和保险公司共同来解决老百姓的支付能力，是最重要的战略。”李永忠直言。
只有让更多的创新药械进入医疗机构，并通过完整的医疗保障体系，让患者能承担药物和医疗费用，才是最大化的患者获益。实际上，近年来药企纷纷设立了“创新准入”部门，开展与第三方机构的合作，进行了一系列多元支付的创新探索。在第六届进博会期间，包括吉利德、卫材、再鼎医药、致远慧图、诺诚健华、维健、驯鹿生物、药明巨诺、承葛医疗在内的9家药企牵手镁信健康，针对医疗需求最为迫切的领域，如肿瘤、罕见病、需要长期医疗的重疾患者、儿童患者等，推出创新支付解决方案，把最新的医疗成果纳入保障范围的同时，根据每个疾病特征和患者不同需求，来定制化保障产品设计。
为了让患者能用上药、看好病，药企与第三方机构也在积极探索“药品和患者保障计划”，除了多元支付解决方案，还为患者提供优质的药事和就医规划服务，包括购药规划、药房直付、PAP指导、专家咨询、疾病知识教育等等。据悉，近期镁信健康携手中再、吉利德，通过这一计划，为三阴性乳腺癌患者提供全病程服务。
除了企业间自主的积极跨界合作，以惠民保为代表的社商融合也正成为创新药械的重要支付来源，无论是参保人数还是保费规模都取得了较快的增长。但与此同时，惠民保对创新药的覆盖仍然存在不足。一方面，目前市面上的惠民保产品保障的疾病数量和药品品种还较为有限，且集中在肿瘤和罕见病；另一方面，既往症人群报销比例较低，难以显著降低患者自付比例。据了解，WHO提出121种高疾病负担疾病，而在138个惠民保产品“特药清单”中平均单个惠民保仅能覆盖19种疾病、20个品种的药品。拓展特药目录是惠民保产品升级重要方向。
特病特药保险同样也是商业健康险与医药产业结合的非常重要的突破点。目前已经从传统阶段走到创新阶段，增加了特定疾病、药品保障，且不再完全排除患病人群。但仍面临着规模与赔付的矛盾，理赔报销比例低、服务与保障结合有限。北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生指出：“国内做带病体，比较多的从糖尿病切入，切入以后往往还是基于寿险的思维，选择风险概率比较低的，但是真正的带病体保险需要综合考虑疾病管理，设计思路应介入医疗过程，这一点行业还需要有很长的路要去走。”
在朱俊生看来，保险与医药融合发展是商保重要创新方向。协同探索创新，寻求符合合规要求、可行性高、且近期具有较大市场规模潜力的创新模式，是行业各方需要进一步努力的方向。
打破多方壁垒，产业融合亟需构建“桥梁”
保险拥抱医疗医药已经成为新趋势。未来保险机构将把医疗机构、检测设备制造商、药企、慢病管理服务商等各方加入到产业融合链条中，发挥好商保作为支付方的重要作用。
实际上，随着参保人对于医疗健康保障的需求日渐精细化，无论是对药品，还是对疾病预防和检测、慢病管理、就医体验、日常健康咨询等的需求都在不断升级。但目前不管是从保险公司还是医药企业来说，虽然已经在对话、合作，但是各方投入的资源仍然不够深入，仅是流通端效率的简单提升，而真正在供应链整个生态的上游还有很大的空间可以去挖掘。
在大家保险集团原总经理徐敬惠看来，面临如今各个产业之间存在的壁垒，产业融合还需进行制度、产品以及业务模式三方面的创新。一是需要进一步明晰基本医保与商保的责权，对惠民保等产品进行可持续升级，突破目前医保不覆盖的、商保不可保的人群，特别是带病体、有既往症和慢病的老年人。
二是要丰富健康险产品供给，使得亚健康人群、大众富裕人群拥有良好的服务体验，避免医疗保障停留在“有病就医”的层面。三是保险业需主动融入大健康产业，逐步探索出多样化的业务结合。如保险业引入第三方健康管理等平台服务，协助健康产业引流和推广。通过延长服务链路，收集更全面精准的信息，借此完善自身对于健康产业的数据沉淀等。
与此同时，每个行业也要打通自己内部壁垒，从用户需求出发，加强内部的中台建设，联结前端的用户需求和后端的客服；打通数据孤岛局面，建立数据科技的互联互通机制。
产业融合不仅是多方共创新产品、新服务，深度融合更加需要体制和机制的创新。保险业以客户为中心拓展医药服务的内容、延展服务链条，进行产品的创新；医药产业跟商保一起探索创新支付，提升客户对于创新医药产业的认知。这两大产业之间怎么进一步合作，如何打通背后的数据壁垒、打造一个数据的融通机制尤为重要。
“商业医疗险怎样跟医疗、医药融合，到现在为止都没有探索出一条途径。”中再寿险总经理田美攀直言，除了药品涵盖范围和保障人群有限以外，更重要的一点是目前商业医疗险模式完全游离于医疗、医药之外。
他指出，保险的经营方式要求客户是健康体，发病率低，而医疗、医药则需要的是病人，这是双向背离。这当中必须借助专业服务平台构建起一个桥梁，才能真正把商业医疗保险跟医疗、医保、医药融合在一起。
发挥行业链接作用，第三方机构助推融合更进一步
如今，各产业之间难以突破的壁垒成为产业深度融合过程中不容忽视的痛点，而“打通壁垒，融合创新，协同发展”也已成为多方共识。
今年7月底，上海医保联合七部门发布了“28条”（即 《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》），其中有16条涉及鼓励商保积极参与推动医药行业的发展，并明确提出“支持商业保险公司、医疗机构、医药企业合作，探索引入专业化第三方服务机构加快商业健康保险产品开发，覆盖新药、好药和优质医疗服务”。
在此背景下，第三方专业服务机构的价值进一步显现。借助第六届进博会的强磁场效应，镁信健康加码合作创新，与国内外知名药企合作，加速创新药械跑进千家万户；与博鳌乐城合作打造“乐系列”产品体系，将健康险延伸至“医-药-康-养-游”的全过程；与平安健康共同发布了平安e生保2024年的升级动向，扩展特药目录；与明亚保险推出 “臻如意家庭医疗保障计划”，重新定义中端医疗险产品。在镁信健康创始人兼CEO张小栋看来，“产业融合促进健康险发展是对基本医保的有力衔接，助力国家保障向广覆盖、有品质、高获得感方向发展。”
产品与服务的不断创新迭代也预示着整个保险行业正从过去的“流量驱动时代”转型升级到“精耕细作的专业化时代”。对于提升空间，行业也有共识，即基于用户需求洞悉基础上的产品设计与迭代、服务质量与便利性的提高、服务链上的效率和成本以及风控的管理等等。这些都需要 “数据为基础，科技创新为翅膀”，助力商业健康险提质增效。
正如日前成立的镁信云药商保医药智慧运营中心，开启集理赔审核、客服咨询及特药服务为一体的商保运营服务模式，即是构建起“保险+科技”产业融合的桥梁很重要的尝试和创新。
镁信云药的成立也说明了，产业融合不仅要改变思维，也要改变模式，专业的事情找专业的人。诸如镁信健康这类的健康险服务公司一方面能够专业地解读医疗行为、疾病图谱这类专业的数据，从而帮助保险产品设计、定价、风控更精准；一方面平台提供的一站式专业的运营解决方案可以帮助保险公司及药械企业等伙伴降本增效；同时通过平台优势可以汇聚众多企业，积累海量数据，有利于打破信息茧房，提高信息数据的完整性、标准化。
产业融合需要满足多元需求，保险业和医药产业融合对于健康险的意义在于将保险的价值延申至医疗、药品可及，以及疾病预防和管理等综合健康保障。相信在未来，第三方机构在产品创新、服务供给的优化，特别是科技赋能上能更好地发挥自己的作用，有益于整个生态的发展。
文章声明：以上内容除非注明，否则均为互联网收集整理内容，转载或复制请以超链接形式并注明出处，如有不实之处，请联系管理员进行处理。